ヒューマンエラーをシステム思考で防止する（後篇）
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■□ 『 知的資産経営を実践して需要創造型企業を実現！ 』□■
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仮説（計画）・実行・検証・見直しの
PDCAサイクルが経営システムの根幹と考え
知的資産経営を実践することで
需要創造型企業を目指します！
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■□ 「ヒューマンエラーをシステム思考で防止する（後篇）」
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「錯覚」のようなヒューマンエラーは
なぜ、起きるのか、きちんとした原因分析ができない為、
その再発防止策も不十分にならざるを得ません。
しかし、錯視が起きて、最初は違った商品を
ミスチョイス（選択）したとしても、
その錯視に気付かないで、ミスピッキングに繋がってしまう。
また、それが誤出荷になってしまうのは別問題です。
つまり、錯誤をヒューマンエラーに繋げないようにする
ということです。そのためにはどうするのか？
結論的に言うと、システム思考で対策防止を考えることです。
よく、事故の原因分析は４Ｍで考えよと言われます。
Ｍａｎ（人）、Ｍａｃｈｉｎｅ（機械・設備）、Ｍｅｔｈｏｄ
（方法）、Ｍａｔｅｒｉａｌ（材料）です。事故防止策も
４Ｍで考えます。錯視によるヒューマンエラーはＭａｎです。
人の問題です。これを他の３つの視点で対策を考えます。
錯視は見直して見ると、修正できます。
見直しをしないと間違ったままで通過してしまいます。
流れ作業的な場合ですと、見直しすることは不可能なので、
バーコード等を読み取る機械を使用するしかありません。
つまり、Ｍａｃｈｉｎｅで対策を考えます。
流れ作業でない場合は、Ｍｅｔｈｏｄで考えます。
作業手順書に錯視の防止方法を落し込むことです。
その手順書に具体的に落し込む事例として、
錯視を予測して、伝票をしっかり見ること。
連続した複数の伝票の場合、数量が違う、商品が違う場合は、
並べ替える。また、伝票を縦横にして、識別する。
次に、伝票のなにを見かの順番を決めておく。
棚番、商品名、商品コード、数量の順に見ること。
次に商品をチョイスしたら、チェックする時に、
商品と伝票を並べて、見比べながらチェック印を付けること。
これはチェックの形式化防止のためです。
さらに、ピッキングした後、伝票と商品、数量を再度、
見直すという作業手順を手順書に具体的に落し込みます。
そして、これを常に順守することを呼びかけてゆくことです。
以上がヒューマンエラーをシステム思考で防止策を考える
ということです。
【発行者】経営コンサルタント事務所
湘南経営アドバイザリー 代表 戸板 武志
【所属】日本経営士協会会員
【URL】http://www9.ocn.ne.jp/~advisory/
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